Лекарство и забота в одной «Пряжке»

Сумасбродных в монастыри не посылать

На протяжении столетий отношение к душевнобольным в России определялось не медициной, а Церковью. Больные направлялись в монастыри для духовного лечения и вразумления, и этот способ призрения душевнобольных был легализован Стоглавым Собором 1551 года. Однако XVIII век принес принципиальный перелом: Россия двинулась по пути европеизации, и вопрос о психически больных впервые стал предметом государственного законодательства.

Петровские преобразования затронули и статус психически больных («умалишенных», «дураков», «в уме помешанных» и «сумасбродных»). Указ 1714 года запрещал дворянским детям жениться без свидетельств об освоении математики. Хотя мера была направлена против лени, она положила начало практике «свидетельствования умственных способностей». Указ от 6 апреля 1722 года предписывал в обязательном порядке проводить освидетельствование «дураков» (слабоумных), не годных к службе и науке, в Сенате. Им запрещалось вступать в брак и наследовать имущество, чтобы «не плодить убогих наследников». Указ от 6 декабря 1723 года говорил, что «сумасбродных и под видом изумления бывающих, каковые наперед сего аки бы для исцеления, посылались в монастыри… отныне таких в монастыри не посылать». Пётр I запретил отсылать  «сумасбродных» в монастыри, возложив на Главный магистрат обязанность создавать для них светские «гошпитали». Для трудоспособных нищих и тунеядцев параллельно учреждались «смирительные дома» с обязательными работами.

В Артикуле Воинском (1715), уголовном кодексе, разработанном Петром для регулярной армии, в 19-й главе, 164-м артикуле проводится различие между «обычными» и душевнобольными самоубийцами:

«Артикул 164. Ежели кто сам себя убьет, то надлежит палачу тело его в безчестное место отволочь и закопать, волоча прежде по улицам или обозу. Толкование. А ежели кто учинил в безпамятстве, болезни, в меленколии, то оное тело в особливом, но не в безчестном месте похоронить. И того ради должно, что пока такой самоубийца погребен будет, чтоб судьи наперед о обстоятельстве и притчинах подлинно уведомились, и чрез приговор определили б, каким образом его погребсти.»

«Меленколия» (меланхолия) как диагноз, как медицинское понятие, стало секуляризированной версией одержимости, беснования.

Система была хорошо продумана, но реформа психиатрической службы провалилась. Государство не выделило денег на содержание больных, а Синод саботировал размытые предписания, отказываясь от приема больных и ссылаясь на отсутствие средств. Петровские «гошпитали» так и не были созданы, опасные для общества больные были предоставлены самим себе.

После смерти реформатора маятник качнулся назад. Сенатом был издан указ, в котором Святейшему Синоду предписывалось не препятствовать к приему душевнобольных в монастыри. Лишь в середине 1760-х годов Синод впервые сам заявил о том, что «в уме поврежденные — это люди больные, и их надо передать врачам». Практическая реализация реформ началась лишь при Екатерине II.

Долгая дорога в долгауз

Слово «долгауз» является искаженным немецким Tollhaus, буквально: «сумасшедший дом». Заимствование термина само по себе красноречиво: Россия сознательно ориентировалась на западноевропейский опыт.

Решительный законодательный импульс пришел в 1762 году. Пётр III постановил: «Безумных не в монастыри определять, но построить на то нарочитый дом, как то обыкновенно и в иностранных государствах учреждены долл-гаузы». Поводом для этого было предложение Сената отдать в монастырь душевнобольных князей Козловских.

Во исполнение указа в 1762 году была создана комиссия под руководством широко образованного человека, историографа Ф. Мюллера, и был выпущен первый юридический документ, посвященный психиатрии — доклад Сенату «Об учреждении дома для безумных». Мюллер начинает с утверждения, что больных необходимо разделять по отдельным категориям, что является основой стационарного лечения до сих пор:

«Безумным есть различие по степени безумия: эпилептики, лунатики, меланхолики, бешеные. Ещё каждые из сих по степеням болезни бывают разные, а все они суть отягощением общества, есть ли не будут содержимы в особливых домах… строение каменное о двух или трех этажах с небольшою церковью, для помещения в нижнем этаже бешеных, во втором меланхоликов и лунатиков, в третьем — эпилептиков.» 

В 1772 году вышел указ, гласивший, что каждый уезд должен построить больницу для умалишенных.Это была уже попытка создать подлинно общегосударственную систему, а не единичные учреждения в столицах.

Реальное открытие первых долгаузов, однако, запаздывало по сравнению с буквой закона. Появились они после губернской реформы 1775 года. Императрица Екатерина II учредила по всей стране Приказы общественного призрения — государственные органы, которым вменялось в обязанность заботиться о сиротах, инвалидах и душевнобольных. Это стало первым шагом к государственной системе психиатрической помощи.

Долгауз в Санкт-Петербурге открылся в 1779 году при Обуховской больнице (позже открытия долгаузов в Новгороде (в Зеленецком монастыре), Москве и Риге и раньше, чем в Киеве и Рязани). Отсюда берет начало стационарная помощь психически больным людям в России.

Несмотря на то что в Европе — в частности, во Франции 1792 года — отношение к душевнобольным стало значительно гуманнее (они получили статус больных, для них были отменены пытки, кандалы, смирительные рубашки и наручники), Россия, увы, следовала по собственному пути. Скованные цепями пациенты нередко служили объектом любопытства для публики — практика, типичная и для Западной Европы предшествующей эпохи.

Тем не менее, впервые государство взяло на себя институциональную ответственность за людей с психическими расстройствами: появились специальные здания, персонал, пусть и примитивное, но законодательное регулирование. Долгаузы стали первым звеном в той длинной цепи, которая в итоге привела к формированию полноценной психиатрической науки и системы помощи душевнобольным в XIX–XX веках.

Бунт врача Балинского

Настоящая революция грянула в середине XIX века и связана с именем врача Ивана Балинского. С сентября 1857 года в Медико-хирургической академии Иван Михайлович начал впервые в России преподавать психиатрию как самостоятельную дисциплину студентам 3-го и 5-го курсов. В течение десятилетий литографии его лекций были основным учебником по психиатрии в академии. Они были переизданы в СССР в 1958 году.

В 1859 году Балинский создает первую в России самостоятельную кафедру психиатрии. Именно Балинский и его ученик Мержеевский первыми заявили: «сумасшедший дом» должен быть клиникой, а не тюрьмой. Они отказались от жестокого содержания душевнобольных, в том числе от использования цепей. С 1869 года по инициативе И. М. Балинского началось обустройство окружных психиатрических лечебниц. В последующие 25 лет Иван Михайлович был обязательным консультантом различных ведомств по строительству психиатрических учреждений.

На надгробной плите доктора Балинского высечена эпитафия «Johannes Balinski Michaeli et Sophiae filius Mente insanorum amicus et servus» («Иван Балинский сын Михаила и Софии, друг и слуга душевнобольных»).

К концу XIX века идея изоляции окончательно уступает место идее попечения. В городе вырастают архитектурные ансамбли, которые и по сей день служат медицине: например, больница Святого Пантелеимона, основанная в 1870 году, и больница Святого Николая Чудотворца, открытая в 1872 году на набережной реки Пряжки, которая к началу XX века превратилась в огромный клинический город. Это уже не бараки для буйных, а сложные системы павильонов с разделением по диагнозам, трудотерапией и первыми попытками психотерапии.

Человек, построивший храм науки

Имя Владимира Бехтерева на Западе знают преимущественно в связи с болезнью Бехтерева, анкилозирующим спондилитом, но не в связи с его вкладом в науку о мозге. А вклад этот был колоссальным. К 27 годам у него насчитывалось 40 научных публикаций. К концу жизни — более 600 статей и 10 книг. Он создал первую в России лабораторию экспериментальной психологии в Казани (1886), первый российский неврологический журнал (1896), и, наконец, Психоневрологический институт в Петербурге (1907) — учреждение, где неврология, психиатрия и психология существовали под одной крышей раньше, чем западная наука придумала термин «нейронаука».

Идея Бехтерева была дерзкой: он отказался смотреть на психику и нервную систему как на разные миры. Он объединил психиатров, неврологов, а также педагогов и юристов. В его институте не только лечили, но и готовили специалистов, которые должны были формировать будущее общество. Именно здесь впервые в России провели нейрохирургическую операцию. Это был уже не медицинский вуз, а лаборатория по изучению мозга во всех его проявлениях — от рефлекса до гениальности.


Независимо от Павлова — и это принципиально — Бехтерев разработал теорию условных рефлексов. Его книга по рефлексологии переведена на немецкий и английский. Американский основатель бихевиоризма Джон Уотсон признавал влияние Бехтерева на свое мышление. То, что Запад считает своим достижением в психологии XX века, во многом выросло из петербургской науки. Об этом в западных учебниках — ни слова. Как, впрочем, не знает этого и большинство соотечественников.

Что же произошло в Петербурге до 1917 года? Стремительный прыжок из «деревянного долгауза» в мир высоких технологий и гуманизма. Всего за полтора века столица прошла путь от изоляции неугодных до мирового научного лидерства. И этот путь был проложен не только кирпичами больничных корпусов, но и смелостью врачей, которые впервые заглянули в мозг не с ужасом, а с научным любопытством и состраданием.

«Анатомию мозга в совершенстве знают лишь двое — Бог и Бехтерев». Так говорили немецкие коллеги.

Диспансер против смирительной рубашки

В 1920-е годы отечественная психиатрия совершила тихую революцию. Архитектор советской системы психиатрической помощи Лев Розенштейн разработал и внедрил сеть психоневрологических диспансеров — амбулаторных учреждений, ориентированных на раннюю диагностику, профилактику и реабилитацию. Пациент не ждал, пока его состояние потребует госпитализации: он шел на прием к врачу в своем районе, как к терапевту, — без стигмы, без тюремных ворот, без потери гражданского статуса.

American Journal of Psychiatry в 1960-е годы опубликовал сравнительный анализ советской и американской систем, признав: в СССР психиатрических коек на 1000 человек было в четыре раза меньше, чем в США, — но не потому, что больных не лечили, а потому, что диспансерная система позволяла вести большинство пациентов амбулаторно. Западные психиатры в ту же эпоху только начинали мечтать о «общественной психиатрии» как о чем-то новом и революционном. У нас это работало уже сорок лет.

Имена XX века

В послереволюционном хаосе, когда закрывались больницы, а пациенты умирали от голода и холода, главный врач «Дома призрения» душевнобольных (впоследствии 4-й психиатрической больницы) Михаил Воскресенский делал всё возможное, чтобы сохранить жизни подопечным. Когда в 1917–1922 годах Пантелеймоновская больница оказалась в катастрофическом положении и смертность среди пациентов стремительно росла, врачи были вынуждены уговаривать родственников забирать наиболее сохранных больных домой, чтобы разгрузить палаты. Воскресенский же, пользуясь любой возможностью, старался переводить пациентов в «Дом призрения», где условия были чуть более сносными. Он руководил учреждением до 1922 года, когда две больницы были объединены в одну.

Работу больницы им. Кащенко в годы блокады описал врач-психиатр Михаил Бурдуковский в повести «Милосердие в аду». Это одно из немногих свидетельств, рассказывающих о том, что происходило в стенах психиатрических лечебниц в те дни. Голод, холод и непрекращающиеся обстрелы поставили врачей перед почти невыполнимой задачей. Пик смертности пациентов пришелся на 1941–1942 годы. Однако психиатры, имея минимум лекарств, видели свою главную задачу в сохранении жизни больных: они боролись за соблюдение и без того скудных продовольственных норм и пытались восполнять рацион витаминами. Только в 1942 году врачи психоневрологических диспансеров приняли более 54 000 пациентов.

После смерти Бехтерева в 1927 году выстроенная им система детской психиатрической помощи в Ленинграде была фактически разрушена. Потребовалось три десятилетия, чтобы его ученица Полина Машлакова, занявшая пост главного психиатра Ленинграда в 1947 году, сумела переломить ситуацию. Полина Васильевна добилась выделения детской стационарной психиатрической службы в самостоятельную структуру и получила уникальный участок на Аптекарском острове. 24 октября 1957 года был подписан исторический приказ № 434: «Развернуть в здании по Песочной набережной дом № 4… 175 детских психоневрологических коек… Главным врачом детской психоневрологической больницы — утвердить тов. МАШЛАКОВУ П. В.». Полина Васильевна возглавляла коллектив 13 лет, а затем ещё 12 лет работала рядовым врачом-психиатром, до 1982 года оставаясь верной своему призванию.

Андрей Личко, работавший заместителем директора Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в 1970–1980-е годы, создал классификацию акцентуаций характера у подростков, ставшую обязательным учебником для нескольких поколений российских психиатров и психологов. Монография Андрея Евгеньевича «Психопатии и акцентуации характера у подростков» (1977) по сей день не потеряла клинической ценности. Запад открыл концепцию «субклинических расстройств личности» позже.

Сегодня психиатрическая служба Петербурга — живой организм, который бережно хранит свою богатую историю, находясь в процессе постоянной трансформации. Она делает ставку на амбулаторную помощь, передовые научные разработки и… бережное отношение к «душе живой» — человеку.